Звіт про прийнятих працівників 	
на ___________________201_року  	
									
Подають	Строк подання	Форма звітності № 5-ПН	
Юридичні особи, їхні відокремлені підрозділи, а також фізичні особи, які використовують найману працю, районним, міськрайонним, міським і районним у містах центрам зайнятості	Не пізніше 10 календарних днів з дня прийому працівника на роботу
(першого робочого дня працівників)	ЗАТВЕРДЖЕНО                                                    Наказ Міністерства соціальної політики України                          14.07.2011  № 279

за погодженням із
Державною службою 
статистики України	

Респондент:
Код за ЄДРПОУ/Реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та номер паспорта для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)	

Найменування/Прізвище, ім'я, по батькові:			
Місцезнаходження/Місце проживання: 	 	 	 	 	 	 	 	
		(поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, м. Київ, м. Севастополь, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,		
									
		№ будинку/корпусу, № квартири/офісу)		

Зворотний бік форми № 5-ПН „Звіт про прийнятих працівників”

№ 
з/п	Прізвище, ім'я, по батькові	Реєстраційний номер облікової картки платника податків
(серія та номер паспорта для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)	Зареєстроване місце проживання особи
(Автономна Республіка Крим, м. Київ, м. Севастополь,область, район, населений пункт, район у місті)	Професія (посада)	Номер та дата наказу або трудового договору, контракту про прийняття на роботу працівника	Дата початку роботи працівника
(перший робочий день)	Найменування та місцезнаходження структурного підрозділу
(відокремленого підрозділу), до якого прийнято працівника	Новостворене робоче місце
(проставляється відмітка "V")	
				найменування	код					
А	1	2	3	4	5	6	7	8	9	

										

										

										

										

										

										

Дата заповнення "___" ___________ 201__ року

Керівник (власник)/фізична особа, яка використовує працю найманих працівників		М. П.
(за наявності)			
	(прізвище, ім'я, по батькові)		(підпис)		

Виконавець				
	(прізвище, ім'я, по батькові)		(підпис)	
Телефон:		Факс: 		Електронна пошта: